SAOS chez l’enfant : l’absence de ronflement ne permet pas d’écarter le diagnostic d’apnées du sommeil

PARIS – Trois pour cent des enfants peuvent souffrir d’un syndrome des apnées-hypopnées obstructives du sommeil de type 1, dès leur plus jeune âge. Le traitement, souvent instauré à la suite d’une longue errance diagnostique, est d’autant plus efficace qu’il est entrepris tôt. Pour certains, cela peut aller jusqu’à l’utilisation temporaire de la pression positive continue, véritable soulagement en réponse à une situation d’urgence. Diagnostic et traitement, que recommande la Société française de recherche et de médecine du sommeil (SFRMS) ?

Recommandations de la SFRMS

Plus d’un enfant par classe est concerné par le syndrome des apnées hypopnées obstructives du sommeil de type 1 (SAOS). Entre 2 % et 5 % des enfants, tous âges confondus, en souffrent, avec une prévalence plus élevée chez les enfants d’âge préscolaire (environ 8 % entre 3 et 6 ans), période de croissance des amygdales adénoïdiennes associée à une croissance faciale insuffisante ^[1].  Mais « ces chiffres ne représentent que la partie visible de l’iceberg », souligne la Dre Madiha Ellaffi, pneumologue-allergologue à Albi et présidente d’IDEAS (groupe Inter-Disciplinarité Enfant Adolescent Sommeil).

Afin que tant d’enfants ne restent pas sans diagnostic ni traitement, les recommandations d’octobre 2023 de la Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil (SFRMS)^[2] clarifient le diagnostic et la prise en charge du SAOS, qui nécessitent l’intervention de plusieurs spécialités : oto-rhino-laryngologie, pneumo-allergologie, orthodontie, kinésithérapie et orthophonie.

Focus sur le SAOS de type 1, sans obésité ni comorbidités

Il existe quatre entités clinico-fonctionnelles distinctes en fonction du degré d’obstruction des voies respiratoires et de ses conséquences : le ronflement primaire, le syndrome de haute résistance des voies respiratoires supérieures, le syndrome d’hypoventilation obstructive et le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAOS). Ce dernier se caractérise par des épisodes anormalement fréquents de pauses ventilatoires (apnées d’au moins 5 secondes) ou une réduction significative de la ventilation (hypopnée) durant le sommeil, provoquant une hypoxémie et/ou des microéveils.

Le SAOS de type 1 (SAO1) prédomine chez les jeunes enfants non obèses et sans comorbidités associées, souvent avec une obstruction nasale et/ou pharyngée. Cette dernière est généralement liée à une hypertrophie du tissu lymphoïde (amygdales et/ou végétations adénoïdes). Il se distingue du SAOS de type 2, fréquent chez les enfants obèses, généralement sans hypertrophie lymphoïde significative, et du SAOS de type 3, observé chez les enfants avec une maladie complexe et/ou syndromique.

Éléments anamnestiques, ORL et maxillo-faciaux, et indices comportementaux

En plus des signes cliniques, fondement du diagnostic, la prématurité, les allergies, le tabagisme et les antécédents de SAOS chez les parents sont des facteurs de risque pour le développement du syndrome chez l’enfant.

Concernant les critères nocturnes majeurs, les ronflements jouent un rôle central dans le diagnostic. Ils surviennent fréquemment, plus de trois nuits par semaine, avec une intensité suffisante pour être entendus à travers une porte fermée et persistent pendant au moins trois mois. Pendant le sommeil, des irrégularités respiratoires telles que des apnées peuvent apparaître, souvent suivies d’une reprise inspiratoire bruyante. Dans certains cas, le ronflement peut être absent et remplacé par une respiration légèrement bruyante. Pour leur part, les critères diurnes majeurs incluent la fatigue ainsi que des troubles du comportement tels que l’agitation, l’agressivité, l’irritabilité et des colères disproportionnées. Ces symptômes peuvent être associés à des troubles de l’attention et/ou à des altérations de la croissance pondérale et/ou de la taille. Concernant les signes ORL et dentofaciaux, l’examen oto-rhino-laryngologique, y compris la nasofibroscopie, permet d’identifier une hypertrophie des amygdales et adénoïde. De plus, un visage long et un « faciès adénoïdien » sont considérés comme des critères majeurs.

Quant aux critères mineurs, ceux-ci incluent une respiration bruyante ou difficile, une respiration buccale, un sommeil agité, des réveils nocturnes répétés et brefs, des parasomnies, une transpiration excessive, et une position de sommeil anormale. Pour les critères mineurs diurnes, on note des troubles d’apprentissage (voir le témoignage de la mère de Jeanne, 12 ans en encadré), de mauvais résultats scolaires, des réveils matinaux difficiles, de la fatigue, des maux de tête au réveil, une somnolence diurne, une respiration buccale, une rhinite chronique, une obstruction nasale, des cernes sous les yeux, et une posture anormale. Les signes ORL et dentofaciaux mineurs sont nombreux. Parmi eux figurent la rétromaxillie, la rétromandibulie, l’hypoplasie du visage moyen, la respiration buccale, le palais étroit, la malposition dentaire, la macroglossie, la position anormale de la langue, l’attache de langue courte, et la déviation de la cloison nasale.

« L’absence de ronflement ne permet pas d’écarter le diagnostic d’apnées du sommeil, avertit la pneumologue-allergologue. Il est important de prêter attention à d’autres signes, comme une respiration bruyante avec la bouche ouverte et la tête en arrière, des sueurs nocturnes, des épisodes d’énurésie, des difficultés à se lever le matin, des troubles de l’endormissement, ou des réveils fréquents pendant la nuit. Lorsqu’un enfant présente de l’agressivité, de l’irritabilité, de l’hyperactivité, des troubles de l’apprentissage (dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, lenteur, manque d’attention, difficultés à se concentrer), ou des réveils fréquents la nuit, il faut considérer sérieusement un diagnostic de SAOS. »

Une fiche de préparation à la consultation Sommeil, un outil pratico-pratique

Bien que des échelles validées existent, telles que celle des troubles du sommeil adaptée de la Sleep Disturbance Scale for Children, celle des troubles du sommeil dérivée du questionnaire pédiatrique sur le sommeil (PSQ) ou le score de gravité du questionnaire de Spruyt et Gozal ^[3,4,5,6,7], elles restent surtout du domaine de la recherche. En pratique courante, notamment en ville, le groupe IDEAS ^[8] a élaboré une fiche de préparation à la consultation Sommeil. « Notre questionnaire (non validé scientifiquement) pratico-pratique est conçu pour un interrogatoire pragmatique au cabinet ou à envoyer aux familles en amont de la consultation », précise la Dre Ellaffi.

En parallèle, la réalisation d’un test d’allergie est souvent indispensable, ainsi qu’une évaluation de la carence en fer (taux de ferritine).

À ce stade, il est recommandé de recueillir les antécédents médicaux, de procéder à un examen clinique approfondi, et de réaliser un examen ORL spécialisé. Si un SAOS est suspecté – avec ou sans obstruction visible lors de l’examen médical – l’enfant doit être d’abord dirigé vers un chirurgien ORL pédiatrique pour réaliser une nasofibroscopie. Dans le cas d’une hypertrophie isolée des végétations adénoïdes responsable de symptômes cliniques, ou dans le cas d’une hypertrophie significative des amygdales et avec au moins deux signes cliniques nocturnes (indépendamment des symptômes diurnes), une étude du sommeil n’est pas nécessaire chez les enfants âgés de 2 ans ou plus sans comorbidité. En revanche, en l’absence d’hypertrophie des tissus lymphoïdes ou en cas d’hypertrophie modérée des amygdales, une polysomnographie est recommandée (PSG ambulatoire ou polygraphie respiratoire de bonne qualité). La gravité du SAOS est évaluée en fonction des valeurs de l’indice d’apnées-hypopnées obstructives (léger si l’OAHI est ≥2 et <5, modéré si l’OAHI est ≥5 et <10, et sévère si l’OAHI est ≥10) ^[9].

L’évaluation de la gravité doit toutefois intégrer l’ensemble du tableau clinique, en tenant compte des répercussions sur l’enfant (scolarité, comportement, croissance) et de l’étude du sommeil.

Ne pas laisser un enfant apnéique sans traitement

Traiter les apnées du sommeil, qu’elles soient sévères ou modérées, améliore non seulement la qualité de vie de l’enfant et de sa famille, mais contribue également à résoudre, partiellement ou totalement, les troubles de l’apprentissage. La stratégie thérapeutique doit être adaptée en fonction du site de l’obstruction. La chirurgie des amygdales et des végétations adénoïdes est souvent nécessaire, car l’hypertrophie des tissus lymphoïdes est la principale cause de l’AOS de type 1 chez les enfants ^[10].

D’après les observations cliniques, un traitement orthodontique (multibagues…) visant à élargir le palais, souvent combiné à une thérapie myofonctionnelle orofaciale spécialisée, peut être indiqué. En l’absence d’une hypertrophie significative des amygdales et pour les formes légères de SAOS1, un traitement médicamenteux peut être envisagé. Celui-ci inclut notamment l’utilisation de corticostéroïdes nasaux et d’antihistaminiques oraux de seconde génération (même sans présence d’allergies), seuls ou en complément des traitements spécifiques aux allergies et de la gestion du poids (tous hors AMM). Une hygiène nasale est indispensable, avec un nettoyage régulier du nez à l’aide de solutions salines.

Ne pas s’interdire le traitement par PPC

« Pour les symptômes persistants ou récurrents, un traitement par pression positive continue (PPC) est de plus en plus utilisé, notamment pour les enfants souffrant d’apnées sévères ou complexes, de manière transitoire ou de longue durée (2, 3, 5 ans, voire tout au long de l’adolescence)^[11], explique Madiha Ellaffi. La PPC peut également être envisagée dans les formes plus modérées d’apnées du sommeil pour faciliter une respiration correcte la nuit, en complément des prises en charge ORL, orthodontique et kinésithérapeutique. Cette méthode est particulièrement efficace dans les situations d’urgence thérapeutique, caractérisées par des difficultés comportementales, scolaires, des problèmes de croissance, d’asthme ou d’autres complications (voir le témoignage de la mère de Jeanne, 12 ans en encadré). Elle permet d’améliorer la condition de l’enfant en attendant d’éventuelles interventions comme la chirurgie ou l’orthodontie. »

L’importance de la rééducation respiratoire

« Il ne suffit pas d’opérer un enfant ou de réaliser un traitement orthodontique sans corriger les aspects liés à la respiration et à la ventilation, explique la Dre Madiha Ellaffi. En cela, la rééducation respiratoire est essentielle pour compléter le traitement et éviter la récidive des troubles respiratoires. Si la respiration n’est pas correctement restaurée, avec la bouche fermée et le nez dégagé, on n’a fait que la moitié du travail. » Méryl Manoukian, kinésithérapeute oro maxillo facial (Bordeaux), spécialisée dans la rééducation des apnées du sommeil chez les adultes et les enfants confirme : « Respirer par la bouche multiplie par cinq le risque de troubles respiratoires obstructifs du sommeil, du fait du recul de la mâchoire et de la langue et de l’accroissement des résistances respiratoires. » Il est important de ne pas banaliser des symptômes tels que le ronflement, souvent montré comme un signe de sommeil profond. La respiration buccale, le ronflement chronique, indiquent des résistances respiratoires, ce qui peut évoluer en syndrome d’apnées obstructives du sommeil chez l’enfant.

Pour en savoir plus : https://ideas-asso.org

A conseiller aux parents : L’application « Un sommeil de Marmotte » destinée aux enfants atteints d’apnées du sommeil et à leurs parents. Conçue par la Dre Madiha Ellaffi et le groupe Ideas.